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Osteocinematica e Artrocinematica

Terapia Manuale – Ugo Wolf

Posizione delle articolazioni

Posizioni iniziali e pattern patologico

Posizione neutra (zero neutro)

Si tratta di una posizione definita per ciascuna articolazione, alla cui misurazione si procede applicando il metodo dello zero neutro di Debrunner. Nel soggetto in posizione eretta, l’assetto di tutte le articolazioni corrisponde al grado O. Le braccia sono disposte in modo tale che i palmi delle mani risultano rivolti in avanti. La posizione iniziale per la misurazione di flessione ed estensione nell’articolazione del gomito è l’estensione, mentre nella stessa articolazione la misurazione di pronazione e supinazione segue una flessione di 90°.

Esempio: Spalla

Il braccio è parallelo rispetto al tronco, i palmi delle mani sono rivolte in avanti.

Posizione di Riposo

La posizione di riposo è la posizione assunta durante l’esame del gioco articolare. Gli elementi della coppia articolare sono al minimo livello possibile di contatto, i muscoli e la capsula articolare con relativi lega-menti sono al massimo livello di rilassamento. Poiché in questa posizione il gioco articolare è al massimo livello, è possibile riscontrarvi al meglio eventuali ipomobilità dell’apparato capsulolegamentoso.

Esempio: Spalla

Abduzione di 55° e adduzione orizzontale di 30°

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Cefalea_Proiezione del Dolore

Janet G.Travell, David G.Simons _ Dolore Muscolare _ Diagnosi & Terapia, PUNTI TRIGGER

“Figura 1”

La cefalea dovuta a punti trigger attivi (PT) nel muscolo temporale è piuttosto comune, e viene descritta come un dolore percepito diffusamente nella tempia, sul sopracciglio, dietro l’occhio e in uno o tutti i denti superiori.

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Malattie Muscolo Scheletriche

Janet G.Travell, David G.Simons _ Dolore Muscolare _ Diagnosi & Terapia, PUNTI TRIGGER.

Tre categorie principali di malattia muscolo-scheletrica devono essere distinte dalle sindromi dei PT miofasciali: miopatie, artriti ed artrosi, ed infiammazione locale delle strutture muscolo-scheletriche,  come tendinite e borsite.

Miopatie

Le miopatie genetiche sono generalmente caratterizzate da debolezza non dolorosa dei muscoli prossimali; il dolore, se presente, è solitamente un disturbo minore. Nel caso dei PT miofasciali, il dolore è solitamente il disturbo principale.

La polimiosite e la dermatomiosite non sono rare.

La forma Polimiositica inizia come una debolezza indolore dei muscoli prossimali nell’85% circa dei casi. Le eccezioni si presentano con un notevole dolore alle natiche, nelle articolazioni e nei polpacci; il dolore spesso indica la presenza di artrite come manifestazione della polimiosite, o la combinazione della polimiosite con un’altra malattia del tessuto connettivo. Solo molto raramente si evidenzia una infezione sistemica. I livelli degli enzimi muscolari, come la creatininfosfochinasi (CPK) e LDH sono aumentati nella miosite ma sono normali nelle sindromi dei PT miofasciali, a meno che non vengano aumentati dalla necrosi secondaria all’infiltrazione intramuscolare di un anestetico locale a lunga azione.

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Punti trigger NoN-Miofasciali


Janet G.Travell, David G.Simons _ Dolore Muscolare _ Diagnosi & Terapia, PUNTI TRIGGER.

Punti trigger cutanei e cicatriziali

Alcuni studi (da Sinclair a Trommer e Gellman) non fanno pensare ad una costanza nelle distribuzioni topografiche spaziali del dolore proiettato dei PT cutanei, simile a come invece osservato per i PT miofasciali. Inoltre, in questi resoconti e nelle nostre stesse osservazioni, non c’era alcuna indicazione che le zone di proiezione dei PT cutanei abbiano relazione con le zone di proiezione dei PT nei muscoli sottostanti.

Nella nostra esperienza, i PT che riferiscono dolore urente, o dolore da puntura, o da trafittura lancinante, vengono solitamente trovati nelle cicatrici cutanee. Tali PT cutanei possono essere inattivati tramite infiltrazioni intradermiche precise di soluzione di procaina allo 0,5%, o con la ripetuta applicazione di un unguento a base di un anestetico locale, l’idrocloruro di dimetisoquina.

Punti trigger fasciali e lamentosi

Oltre ai PT presenti nella fascia e nei tendini dei muscoli, essi possono anche essere localizzati nelle capsule articolari e nei legamenti.Kellgren ha dimostralo sperimentalmente che l’epimisio fasciale del muscolo medio gluteo proiettava il dolore a distanza di parecchi centimetri quando veniva infiltrato, proiettava dolore alla parete mediale della caviglia e del collo del piede.

Travel ha segnalato una distorsione acuta della caviglia accompagnata da 4 PT nella capsula articolare, ognuno dei quali proiettava dolore alla caviglia e al piede. I PT miofasciali, che derivano da distorsione acute del ginocchio, caviglia, polso ed articolazione metacarpofalangea del pollice, causavano un dolore proiettato che veniva dapprima stimolato, e poi permanentemente risolto, infiltrando ogni PT con soluzione salina fisiologica. Leriche ha identificato dei PT legamentosi a seguito di frattura o distorsione; i PT rispondevano completamente a 5 o 6 infiltrazioni di anestetico locale. Gorrellha rivisto l’anatomia dei legamenti della caviglia ed ha descritto una tecnica per l’identificazione e l’infiltrazione dei PT legamentosi in questa articolazione.

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Reperti di Laboratorio

Janet G.Travell, David G.Simons _ Dolore Muscolare _ Diagnosi & Terapia.

 

  1. I test di laboratorio di routine non mostrano anomalie od alterazioni attribuiti di per sé ai punti trigger miofasciali. 

    La velocità di eritrosedimentazione, lo SMA 6 e 12, l’esame emocromocitometrico e gli enzimi muscolari serici sono tutti normali. Verranno segnalati in seguito degli anormali reperti serici dell’isoenzima dell’ LDH. Comunque, molti fattori perpetuanti si rendono evidenti con i test di laboratorio. Le radiografie, anche se effettuate con tecniche per i tessuti molli e le tomografie computerizzate, non hanno rivelato caratteristiche collegabili ai PT miofasciali. Con tecniche di immagine radiografica più avanzate, questa situazione potrà modificarsi.

  2. L’esame elettromiografico a riposo dei muscoli coinvolti non rivela anormalità diagnostiche.

    L’esperienza clinica secondo cui le fibre muscolari tese, in rapporto con PT miofasciali, non mostrano attività EMG a riposo. Comunque, il numero di potenziali polifasici non fu quantificato e comparato con valori di controllo nei muscoli sani nello stesso paziente. Occasionalmente, durante l’esame EMG, l’ago può accidentalmente incontrare un PT, e così produrre una rapida contrazione locale, chiaramente palpabile e visibile attraverso la cute che sovrasta il muscolo, insieme ad un “segno del sobbalzo” del paziente. L’associata attività EMG ha l’aspetto dei normali potenziali d’inserimento.

  3. L’attività spontanea dell’unità motoria in un muscolo con punti trigger può svilupparsi secondariamente.

    Può esservi attività spontanea dell’unità motoria, quando quel muscolo si trova all’interno della zona di proiezione del dolore di un PT in un altro muscolo. Un dato muscolo può anche sviluppare uno spasmo protettivo per attenuare la tensione causata dai PT di un muscolo adiacente (parallelo) della stessa unità miotattica. Un muscolo che contenga PT attivi mostra spesso attività EMG “a riposo” quando è allungato fino al punto del dolore od oltre.

  4. Uno studio ha riportato normali concentrazioni degli enzimi serici, ma uno spostamento nella distribuzione degli isoenzimi-LDH.

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Stimoli DIRETTI – INDIRETTI

Janet G.Travell, David G.Simons _ Dolore Muscolare _ Diagnosi & Terapia.

Reperti all’esame obiettivo.

  1. Quando i PT attivi sono presenti, l’allungamento passivo o attivo del muscolo colpito aumenta il dolore. Questa risposta è stata dimostrata in una serie di pazienti.

    Stirando il muscolo, circa alla lunghezza alla quale inizia il dolore, appare anche l’attività EMG (spasmo protettivo) del muscolo. Essa aumenta ulteriormente la tensione sulle fibre muscolari e rende ancora più doloroso l’ulteriore allungamento. Lo spasmo blocca l’ulteriore allungamento del muscolo, a meno che vengano presi dei provvedimenti terapeutici per inibire tale risposta.

  2. La possibilità di allungamento passiva è limitato.

    L’aumentata tensione delle bandelette contratte non permetterà al muscolo di estendersi fino alla sua completa lunghezza. Tentativi forzati di fare ciò sono particolarmente dolenti.

  3. Il dolore aumenta quando il muscolo colpito è fortemente contratto contro una resistenza fissa.

    Questo effetto dei PT è particolarmente marcato quando il muscolo è posto in una posizione di accorciamento prima dello sforzo di contrazione.

  4. La massima forza contrattile di un muscolo colpito è diminuita.

    La debolezza può solitamente essere dimostrata studiandone la forza, e non è associata con atrofia del muscolo o con dolore, a meno che il paziente non sia spinto allo sforzo massimo.

  5. Dolenzia profonda e disestesia sono comunemente proiettati dai PT attivi miofasciali alla zona del dolore proiettato.

    Queste alterazioni sensitive trovate nelle regione dove il paziente si lamenta del dolore sono doppiamente fuorvianti per la persona non competente.

  6. Disturbi funzionali non sensitivi sono qualche volta indotti nella zona di proiezione di un PT miofasciale.

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Punti di Valleix

Janet G.Travell, David G.Simons _ Dolore Muscolare _ Diagnosi & Terapia, PUNTI VALLEIX

Valleix

descrisse dei punti dolenti che egli riteneva fossero localizzati lungo i nervi. L’aver focalizzato in modo autorevole l’attenzione sui nervi piuttosto che sui muscoli, distolse l’attenzione dei suoi numerosi seguaci dalla natura proiettata del dolore e della sua origine muscolare.

Reumatismo MonoArticolare

Generalmente il termine “reumatismo non-articolare” è stato usato come termine generico per indicare una ampia varietà di situazioni. Seguendo la definizione dell’American Rheumatological Association, si incluse nel termine fibrosite, la sindrome del tunnel carpale dovuta a compressione del nervo mediano al polso, i noduli fibroadiposi lungo la cresta iliaca, ed altre situazioni patologiche. E’ anche usato occasionalmente per intendere specificatamente i PT miofasciali.

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PT MIOFASCIALI – TERMINI SOLITAMENTE SINONIMI – Parte 2°

Janet G.Travell, David G.Simons _ Dolore Muscolare _ Diagnosi & Terapia, PUNTI TRIGGER

I seguenti termini sono qualche volta usati come sinonimi di “PT miofasciale”, ma altre volte hanno significati differenti. Quando si legge la letteratura, bisogna comprendere in che senso l’autore stia usando tali termini.

Fibrosite

Di tutti i marchi applicati alle sindromi dolorifiche muscolari, la fibrosite causa la maggior confusione, perché è stata usata per uno spettro estremamente ampio di definizioni che si sovrappongono e che sono in conflitto tra loro. Per citare Waylonis, “la Fibrosite significa molte cose differenti per molte persone”.

Gowers introdusse la parola “fibrosite” nel 1904, come termine indicante il reumatismo muscolare, citando esempi nelle regioni del collo, della spalla, e lombosacrale. La sua descrizione del reumatismo muscolare poteva rappresentare il dolore miofasciale dovuto a PT. Attribuì l’indurimento palpabile dei muscoli a “infiammazione dei tessuti fibrosi dei muscoli”. Stockman, nello stesso anno, mostrò la prova anatomopatologica che i noduli (bandelette palpabili) nel “reumatismo cronico” erano zone di iperplasia infiammatoria nel tessuto connettivo di cute, muscolo, grasso sottocutaneo, fascia o periostio. Successivamente utilizzo la “fibrosite” di Gowers, per i suoi reperti anatomopatologici. Il “matrimonio” di queste due idee fu consacrato dalla Società Reale di Medicina.

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Rassegna Storica – Diagnosi & Terapia, PUNTI TRIGGER

Janet G.Travell, David G.Simons _ Dolore Muscolare _ Diagnosi & Terapia, PUNTI TRIGGER

Perché un problema così comune e così serio dovrebbe essere trascurato dalla medicina moderna?

Uno sguardo alla letteratura del passato aiuta a rispondere a questa domanda.

La letteratura sulle sindromi del dolore muscolare è molto ampia e spesso induce il lettore in confusione; vengono utilizzati molti termini che si riferiscono solo a una parte del quadro clinico dei punti trigger Miofasciali, e spesso tratta anche di altre patologie. Molti autori hanno fornito vari pezzi a questo “puzzle”, ma pochi hanno elaborato il quadro completo. Due pezzi “chiave” del quadro, che rimangono controversi sono la fisiopatologia del PT stesso, e l’eziologia delle bandelette palpabili. L’interesse clinico nel dolore di origine muscolare è aumentato e diminuito negli anni, mentre si sono susseguiti nuovi nomi e nuovi concetti causali, come “calli muscolari” per individuare dei focolai muscolari occasionalmente dolenti che venivano percepiti come cordoni tendinei o larghe bandelette e che erano collegati con importanti sintomi di dolore reumatico. Il nome e il concetto di essudazione seriosa furono concettualmente integrati da autori successivi, che, attribuivano tali cambiamenti al reumatismo muscolare o alla febbre reumatica.

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Muscoli Masticatori Introduzione

Dolore Muscolare _ Travell & Simons

Aree schematizzate nella regione della testa e del collo verso le quali può essere riferito il dolore a partenze dei punti trigger miofasciali. Vedi elenco dei muscoli che riferiscono il dolore a ciascuna di queste aree.

Una Guida del Dolore per le Affezioni Muscolari, in modo da aiutare il lettore a determinare quale muscolo vada esaminato, in base alla localizzazione del dolore del paziente. 

GUIDA DEL DOLORE NELLE AFFEZIONI MUSCOLARI

Questa guida elenca i muscoli che possono proiettare il dolore ad aree specifiche della testa e del collo, come si può vedere nelle FIG. allegate. Tale figura va usata dopo aver localizzato la zona dove il paziente ha il dolore. Sotto il nome di quella zona, nella guida del dolore sono elencati i muscoli che possono proiettare dolore a tale area anatomica. PT indica il punto trigger (punto grilletto).

I muscoli segnati in carattere grassetto sono quelli che hanno un’alta probabilità di proiettare una distribuzione essenziale del dolore verso quell’area. Il carattere tipografico normale identifica quei muscoli che possono proiettare a tali regioni una distribuzione del dolore “riversato”.

I muscoli sono elencati in modo tale che, secondo la nostra esperienza, il muscolo a capo della lista è più frequentemente una causa del dolore di quell’area. Comunque, il tipo di professione svolta dall’esaminatore influenza la selezione dei pazienti e, quindi, influenza anche la frequenza dei muscoli più spesso coinvolti.

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