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Cefalea_Proiezione del Dolore

Janet G.Travell, David G.Simons _ Dolore Muscolare _ Diagnosi & Terapia, PUNTI TRIGGER

“Figura 1”

La cefalea dovuta a punti trigger attivi (PT) nel muscolo temporale è piuttosto comune, e viene descritta come un dolore percepito diffusamente nella tempia, sul sopracciglio, dietro l’occhio e in uno o tutti i denti superiori.

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Muscolo Temporale

Janet G.Travell, David G.Simons _ Dolore Muscolare _ Diagnosi & Terapia, PUNTI TRIGGER

“Cefalea temporale e mal di denti mascellare” 

La proiezione del dolore dai Punti Trigger (PT) del muscolo temporale copre principalmente la regione temporale, il sopracciglio, i denti superiori ed occasionalmente la mandibola e l’articolazione temporo-mandibolare (ATM); dai PT vengono anche proiettate dolenzia ed ipersensibilità dei denti superiori al caldo ed al freddo. Le connessioni anatomiche sono principalmente con l’osso temporale e la fascia nella fossa temporale, in alto, ed in basso con il processo coronoideo della mandibola. Le azioni di questo muscolo consistono principalmente nella chiusura delle mascelle. Le fibre posteriori e medie, se attivate bilateralmente, fanno retrarre la mandibola; unilateralmente, deviano la mandibola verso lo stesso lato. I sintomi sono: dolore sull’area temporale, spesso ipersensibilità e dolore sordo nei denti superiori, e qualche volta la consapevolezza del paziente di un contatto dentale precoce. L’attivazione dei Punti Trigger può essere dovuta a lunghi periodi di immobilizzazione mandibolare (in posizione aperta o chiusa), a brussismo, al digrignare i denti, ad una disarmonia occlusale, all’esposizione ad una corrente fredda direttamente sul muscolo affaticato, ed a trauma diretto sul muscolo.

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Fisiologia NeuroMuscolare

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Percezione del dolore

Per comprendere i meccanismi che possono essere responsabili dei fenomeni di dolore miofosciale, occorre conoscere le basi fondamentali dell’elaborazione dell’informazione sensitiva.

La percezione del dolore può avere un’origine esogena, con la mediazione della stimolazione dell’organo sensitivo terminale o di una tenninazione nervosa libera. li dolore può nascere internamente, come dolore centrale, o può essere periferico (dolore proiettato). L’ingresso sensitivo, da una data localizzazione, può essere male interpretato dalla corteccia, come un dolore di altra provenienza.

La trasmissione di sensazioni percepite come dolore attraverso il sistema nervoso centrale è un processo estremamente complesso. Le percezioni dolorose sono interconnesse con sensazioni non dolorose.

Il “segnale” algico viene trasformato almeno quattro volte, a quattro livelli nel suo percorso dal muscolo o dalla cute alla corteccia. La modulazione del segnale (correggendo la sua intensità verso l’alto o verso il basso) può avvenire: a livello del recettore che trasforma lo stimolo in un impulso nervoso; a livello del midollo spinale; nella rete delle stazioni di ripetizione (relay stations) tra il midollo spinale e la corteccia sensitiva (ad esempio il talamo); e nella corteccia sensitiva stessa.

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Malattie Neurologiche

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In generale, la malattia neurologica viene identificata dai deficit motori e sensitivi nella distribuzione topografica del nervo colpito e può essere quindi principalmente o motoria o sensitiva. l segni motori sono atrofia, debolezza, riflessi diminuiti o assenti, e reperti neuropatici acuti e/o cronici all’esame elettro-diagnostico.

Le alterazioni sensitive dovute a malattia neurologie, sono descritte come intorpidimento, formicolio, sensazioni urenti, sensazioni di punture, ed altre alterazioni della sensibilità. Il dolore proiettalo dai PT miofasciali, d’altro lato, è generalmente profondo ed intenso, ma occasionalmente viene percepito come trafittivo in modo estremamente acuto. Alcuni pazienti con PT si lamentano di perdita della sensibilità (intorpidimento) piuttosto che di dolore. La neuropatia sensitiva viene valutata con studi di conduzione dei nervi sensitivi.

La presenza di nevralgia trigeminale è identificata dal dolore parossistico, solitamente limitato alla distribuzione topografica di una branca del nervo trigemino. Il dolore è improvviso, acutamente lancinante e dura pochi secondi.

Analogamente la nevralgia del glossofaringeo è una nevralgia parossistica del nervo glossofaringeo paragonabile a quella del nervo trigemino. La nevralgia sfenopalatino è risolta dall’anestesia del ganglio sfenopalatino.

Malattia viscerale

I PT miofasciali attivi nei muscoli della parete addominale possono disturbare la funzione viscerale, in apparenza attraverso delle vie autonome; questi disturbi viscerali costituiscono gli effetti somatoviscerali. Viceversa. la malattia viscerale causa un effetto viscero somatico quando proietta dolore ai muscoli scheletrici ed attiva in essi PT satellite.

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Malattie Muscolo Scheletriche

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Tre categorie principali di malattia muscolo-scheletrica devono essere distinte dalle sindromi dei PT miofasciali: miopatie, artriti ed artrosi, ed infiammazione locale delle strutture muscolo-scheletriche,  come tendinite e borsite.

Miopatie

Le miopatie genetiche sono generalmente caratterizzate da debolezza non dolorosa dei muscoli prossimali; il dolore, se presente, è solitamente un disturbo minore. Nel caso dei PT miofasciali, il dolore è solitamente il disturbo principale.

La polimiosite e la dermatomiosite non sono rare.

La forma Polimiositica inizia come una debolezza indolore dei muscoli prossimali nell’85% circa dei casi. Le eccezioni si presentano con un notevole dolore alle natiche, nelle articolazioni e nei polpacci; il dolore spesso indica la presenza di artrite come manifestazione della polimiosite, o la combinazione della polimiosite con un’altra malattia del tessuto connettivo. Solo molto raramente si evidenzia una infezione sistemica. I livelli degli enzimi muscolari, come la creatininfosfochinasi (CPK) e LDH sono aumentati nella miosite ma sono normali nelle sindromi dei PT miofasciali, a meno che non vengano aumentati dalla necrosi secondaria all’infiltrazione intramuscolare di un anestetico locale a lunga azione.

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Punti trigger NoN-Miofasciali


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Punti trigger cutanei e cicatriziali

Alcuni studi (da Sinclair a Trommer e Gellman) non fanno pensare ad una costanza nelle distribuzioni topografiche spaziali del dolore proiettato dei PT cutanei, simile a come invece osservato per i PT miofasciali. Inoltre, in questi resoconti e nelle nostre stesse osservazioni, non c’era alcuna indicazione che le zone di proiezione dei PT cutanei abbiano relazione con le zone di proiezione dei PT nei muscoli sottostanti.

Nella nostra esperienza, i PT che riferiscono dolore urente, o dolore da puntura, o da trafittura lancinante, vengono solitamente trovati nelle cicatrici cutanee. Tali PT cutanei possono essere inattivati tramite infiltrazioni intradermiche precise di soluzione di procaina allo 0,5%, o con la ripetuta applicazione di un unguento a base di un anestetico locale, l’idrocloruro di dimetisoquina.

Punti trigger fasciali e lamentosi

Oltre ai PT presenti nella fascia e nei tendini dei muscoli, essi possono anche essere localizzati nelle capsule articolari e nei legamenti.Kellgren ha dimostralo sperimentalmente che l’epimisio fasciale del muscolo medio gluteo proiettava il dolore a distanza di parecchi centimetri quando veniva infiltrato, proiettava dolore alla parete mediale della caviglia e del collo del piede.

Travel ha segnalato una distorsione acuta della caviglia accompagnata da 4 PT nella capsula articolare, ognuno dei quali proiettava dolore alla caviglia e al piede. I PT miofasciali, che derivano da distorsione acute del ginocchio, caviglia, polso ed articolazione metacarpofalangea del pollice, causavano un dolore proiettato che veniva dapprima stimolato, e poi permanentemente risolto, infiltrando ogni PT con soluzione salina fisiologica. Leriche ha identificato dei PT legamentosi a seguito di frattura o distorsione; i PT rispondevano completamente a 5 o 6 infiltrazioni di anestetico locale. Gorrellha rivisto l’anatomia dei legamenti della caviglia ed ha descritto una tecnica per l’identificazione e l’infiltrazione dei PT legamentosi in questa articolazione.

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE


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Punti Trigger MioFasciali

Per diagnosticare un PT MioFasciale attivo, occorre cercare:

  1. Una anamnesi di comparsa acuta, durante o poco dopo uno sforzo con sovraccarico, oppure la comparsa graduale del per un eccessivo carico sul muscolo colpito;
  2. Caratteristiche distribuzioni topografiche del dolore, proiettato dai PT miofasciali, specifiche per i singoli muscoli;
  3. Debolezza e limitazione della possibilità di movimento e di allungamento del muscolo affetto;
  4. Una bandeletta contratta e palpabile del muscolo colpito;
  5. Una specifica dolenzia focale alla pressione digitale (PT), nella bandeletta costituita da fibre muscolari contratte;
  6. Una risposta in rapida contrazione locale, suscitata dalla palpazione a scatto o dalla puntura di un punto dolente (PT);
  7. La riproduzione del dolore lamentato dal paziente. con la pressione sul punto dolente (PT) o con la precisa introduzione cli un ago:
  8. L’eliminazione dei sintomi con la terapia rivolta specificamente al muscolo colpito.

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Risposta alla Terapia Locale dei PT

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Una delle caratteristiche più importanti dei PT è la loro risposta alla terapia.

  1. Frequentemente, la risposta alla terapia specifica dei punti trigger miofasciali è la scomparsa immediata della dolenzia localizzata, del dolore proiettato, e della risposta in rapida contrazione locale, con progressiva cessazione della limitazione del movimento del muscolo. E’ meno probabile che sparisca immediatamente la connessione della bandeletta palpabile quando la sindrome miofasciale sia stata presente per molto tempo (mesi o anni); possono essere necessari parecchi trattamenti. Un’incompleta ripresa della normale possibilità di allungamento del muscolo, significa solitamente che vi è stata una risoluzione incompleta del dolore proiettato dai suoi PT.
  2. L’applicazione di impacchi caldi sul muscolo per alcuni minuti,  immediatamente dopo la terapia di allungamento e spruzzo ( strech and spray) o di infiltrazione locale, permette solitamente un ulteriore aumento nell’ampiezza del movimento. Questa applicazione aiuta anche a diminuire significativamente la dolenzia muscolare che segue la specifica terapia miofasciale.
  3. E’ molto più probabile che il sollievo dal dolore sia durevole, se il paziente muove tutti i muscoli trattati parecchie volte, in tutta la loro possibilità di movimento, alla fine di una sessione di terapia. Ciò “insegna” ai muscoli che la loro completa possibilità di movimento attivo è di nuovo disponibile, ed incoraggia il paziente ad usare questa potenzialità nel corso delle sue attività giornaliere. Se il paziente continua a controllare e a limitare il movimento del muscolo anche dopo il trattamento, è probabile che l’attività dei PT ed il dolore ricorrano.

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Reperti di Laboratorio

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  1. I test di laboratorio di routine non mostrano anomalie od alterazioni attribuiti di per sé ai punti trigger miofasciali. 

    La velocità di eritrosedimentazione, lo SMA 6 e 12, l’esame emocromocitometrico e gli enzimi muscolari serici sono tutti normali. Verranno segnalati in seguito degli anormali reperti serici dell’isoenzima dell’ LDH. Comunque, molti fattori perpetuanti si rendono evidenti con i test di laboratorio. Le radiografie, anche se effettuate con tecniche per i tessuti molli e le tomografie computerizzate, non hanno rivelato caratteristiche collegabili ai PT miofasciali. Con tecniche di immagine radiografica più avanzate, questa situazione potrà modificarsi.

  2. L’esame elettromiografico a riposo dei muscoli coinvolti non rivela anormalità diagnostiche.

    L’esperienza clinica secondo cui le fibre muscolari tese, in rapporto con PT miofasciali, non mostrano attività EMG a riposo. Comunque, il numero di potenziali polifasici non fu quantificato e comparato con valori di controllo nei muscoli sani nello stesso paziente. Occasionalmente, durante l’esame EMG, l’ago può accidentalmente incontrare un PT, e così produrre una rapida contrazione locale, chiaramente palpabile e visibile attraverso la cute che sovrasta il muscolo, insieme ad un “segno del sobbalzo” del paziente. L’associata attività EMG ha l’aspetto dei normali potenziali d’inserimento.

  3. L’attività spontanea dell’unità motoria in un muscolo con punti trigger può svilupparsi secondariamente.

    Può esservi attività spontanea dell’unità motoria, quando quel muscolo si trova all’interno della zona di proiezione del dolore di un PT in un altro muscolo. Un dato muscolo può anche sviluppare uno spasmo protettivo per attenuare la tensione causata dai PT di un muscolo adiacente (parallelo) della stessa unità miotattica. Un muscolo che contenga PT attivi mostra spesso attività EMG “a riposo” quando è allungato fino al punto del dolore od oltre.

  4. Uno studio ha riportato normali concentrazioni degli enzimi serici, ma uno spostamento nella distribuzione degli isoenzimi-LDH.

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Stimoli DIRETTI – INDIRETTI

Janet G.Travell, David G.Simons _ Dolore Muscolare _ Diagnosi & Terapia.

Reperti all’esame obiettivo.

  1. Quando i PT attivi sono presenti, l’allungamento passivo o attivo del muscolo colpito aumenta il dolore. Questa risposta è stata dimostrata in una serie di pazienti.

    Stirando il muscolo, circa alla lunghezza alla quale inizia il dolore, appare anche l’attività EMG (spasmo protettivo) del muscolo. Essa aumenta ulteriormente la tensione sulle fibre muscolari e rende ancora più doloroso l’ulteriore allungamento. Lo spasmo blocca l’ulteriore allungamento del muscolo, a meno che vengano presi dei provvedimenti terapeutici per inibire tale risposta.

  2. La possibilità di allungamento passiva è limitato.

    L’aumentata tensione delle bandelette contratte non permetterà al muscolo di estendersi fino alla sua completa lunghezza. Tentativi forzati di fare ciò sono particolarmente dolenti.

  3. Il dolore aumenta quando il muscolo colpito è fortemente contratto contro una resistenza fissa.

    Questo effetto dei PT è particolarmente marcato quando il muscolo è posto in una posizione di accorciamento prima dello sforzo di contrazione.

  4. La massima forza contrattile di un muscolo colpito è diminuita.

    La debolezza può solitamente essere dimostrata studiandone la forza, e non è associata con atrofia del muscolo o con dolore, a meno che il paziente non sia spinto allo sforzo massimo.

  5. Dolenzia profonda e disestesia sono comunemente proiettati dai PT attivi miofasciali alla zona del dolore proiettato.

    Queste alterazioni sensitive trovate nelle regione dove il paziente si lamenta del dolore sono doppiamente fuorvianti per la persona non competente.

  6. Disturbi funzionali non sensitivi sono qualche volta indotti nella zona di proiezione di un PT miofasciale.

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